基本案情

黄明（曾用名黄民），男，1970年10月17日出生。原告黄元某系黄明之女，原告黄继某、原告闫某某系黄明父母。

2017年2月20日，源某公司向中国人民财产保险股份有限公司某支公司（以下简称某人保公司）投保雇主责任保险。《雇主责任保险（2015版）投保单》载明：保障内容为人身伤亡责任，每人限额60万元；医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔额10%或500元，以高者为准，每人医疗费用责任限额5万元。特别约定发生保险事故后必须在24小时拨打95518电话报案，通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司在30%的比例内扣减保险赔款，每次事故绝对免赔额为10%或500元，两者以高者为准。2017年12月30日，黄明在源某公司经营的“睿豪99”轮工作时失踪，公安机关证实其已无生还可能。2020年8月14日，本院作出（2020）鄂72民特2号民事判决，认定黄明在工作期间失踪，宣告其死亡。之后，黄元某与源某公司达成的协议，约定：源某公司向黄元某赔偿76万元，以了结黄明死亡产生的所有纠纷，因黄明家属黄元某之前已收到赔偿款8万元，承保雇主责任险的保险公司将赔付60万元，故源某公司还应于2021年8月6日之前向黄元某支付8万元，源某公司支付完毕后，黄元某不再就黄明死亡一事向“睿豪99”轮的所有人、经营人或实际所有人、实际经营人等权利人主张任何权利。源某公司填写了《身故保险金受益情况及授权委托》等，载明身故受益人为三原告。三原告诉至武汉海事法院，请求判令被告某人保公司支付黄明死亡保险金60万元。

裁判结果

武汉海事法院认为，本案系因雇主责任险引起的通海水域保险合同纠纷。结合涉案保险合同，可以认定源某公司为被保险人，黄明近亲属为第三者，双方赔偿责任已经确定，被保险人亦请求保险人直接向第三者赔偿保险金，因此三原告作为黄明近亲属，依法享有向被告某人保公司主张基于雇主责任保险的索赔权利，主体适格。

现有证据不能明确查明源某公司何时向被告保险公司报案，但涉案损失系黄明失踪后被宣告死亡产生，并不因源某公司未及时报案导致损失扩大，且无证据证明未及时报案造成了其他损失和后果，因此被告某人保公司在理赔时不能依相应特别约定条款扣除30%保险赔款。涉案保险合同还约定了每次事故绝对免赔额为10%或500元，被告某人保公司认为应以此扣减赔偿数额。武汉海事法院认为针对涉案损失，对该主张不应支持，理由如下：1、根据源某公司与黄元某达成的协议，黄明死亡产生的损失为76万元，高于涉案保险中责任限额60万元；2、黄明死亡产生损失，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，应当超过源某公司与黄元某签订协议中确定的损失76万元；3、保单格式条款未对死亡情形要求扣除免赔额，只对医疗费用要求扣除免赔额，且方式是先就损失扣除免赔额，再根据责任限额赔付，也就是说不是直接根据责任限额数额扣除免赔额。4、涉案损失至少是76万元，参照保单中关于医疗费用赔偿方式，扣除免赔额的损失高于责任限额60万元。5、采取责任限额理赔方式可有效规避保险人的风险，但在实际损失大于责任限额的情况下，依然就责任限额再扣除免赔，实际上就失去了责任限额的意义。

结合相关证据及案件事实，武汉海事法院判决被告某人保公司向三原告支付保险赔偿金60万元。被告某人保公司不服一审判决，上诉于湖北省高级人民法院。湖北省高级人民法院作出二审判决，维持原判。

典型意义

保险单中同时约定保险责任限额和保险免赔额在保险实践中是常见的做法。保险责任限额指在责任保险中，保险人赔偿保险金的最高限额。保险免赔额是指保险人根据保险条款作出赔付之前，被保险人先要自己承担的损失额度。保险人在保险赔偿时往往以保险责任限额应当扣除保险免赔额作为抗辩理由。该理由是否成立应当结合个案，根据保险法的基本原则进行审查。保险费一般是根据投保的险种、保险金额等因素确定。本案中，源某公司投保的雇员人身伤亡责任险的保险金额为60万元并据此缴纳了保险费。若按保险公司扣除免赔额的主张，则涉案保险合同的保险金额低于60万元。某人保公司不能合理解释涉案保险合同保险费的计算依据，应当由其承担不利后果。同时，保险条款“每次事故绝对免赔额为10%或500元，两者以高者为准”存在两张不同解释，一种为一审判决的解释“在实际损失大于责任限额的情况下，不能就责任限额再扣除免赔”，另一种为保险人的解释“在保险限额60万元基础上扣除10%的免赔额”。对此，二审法院认为应当依照《中华人民共和国保险费》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释，即本案一审判决的解释。本案确定的规则，对今后同类型问题的审判能够起到示范、参考作用。